流行病学在工伤研究中的应用

工伤(occupational injuries)指职业人群在生产劳动过程中，由于职业性事故而引起机体组织的意外损伤。国际劳工组织2002年5月24日在日内瓦发表的公告称，全球每年大约有2.7亿工人发生工伤，其中约36万人死亡。从职业伤亡事故造成的经济损失和社会影响等方面看来，控制工伤显得尤为重要。工伤流行病学就是一门运用流行病学方法来研究工伤的学科。

1 相关概念与研究内容

1．1 工伤流行病学定义

工伤流行病学是描述职业伤害的发生强度及其分布特征，分析其流行规律和危险因素，提出工伤的干预对策和防范措施，并对防治效果进行评价的一门流行病学分支学科。

1．2 工伤流行病学实验设计原则

随机化、对照和重复(replicaaon)是工伤流行病实验设计应该遵循的三个原则，其中随机化和选择合适的对照也是进行统计推断的前提。

1．3 工伤流行病学的研究内容

1．3．1 工伤的流行特征 ① 人群分布；② 地区及行业分布，Feyer等比较了三个国家致死性工伤的发生情况，新西兰工伤死亡率最高4．9／10万人年(1985～1994年)，澳大利亚居中3．8／lO万人年(1989～1992年)，美国最低3．2／10万人年(1989～1992年)，各国农业生产者、渔牧民、矿工和建筑工人都非常一致地表现出高危险性。不同行业和工种，受伤情况、受伤类型和受伤部位有所不同，可依据行业特点来制定防治工作的重点；③ 时间分布。

1．3．2 工伤的危险因素① 人的因素，如性别、年龄、工种、文化程度、对安全的认识、态度及行为等；② 设备因素，机械设备缺陷直接或间接导致事故发生；③ 环境因素(包括物理环境和社会环境)，物理环境如采光、噪声、气温等，社会环境如上下级关系、同事关系、家庭和睦程度等；④ 生产管理因素，如工作负荷过重、领导对安全工作不重视、缺乏安全培训制度等。

1．3．3 工伤的干预对策针对工伤高发的重点行业，采取综合干预措施可以取得较好的效果。一项为期4年的安全参与项目，使工矿企业工伤事故发生率降低了75％，企业在该方面的支出减少了62％。

2 流行病方法在工伤研究中的应用

2．1 描述性研究

描述性研究包括横断面研究及生态学研究，为进一步识别工伤的危险因素提供线索。横断面研究描述工伤发生率和死亡率的分布特征，测量指标有千人重伤率、千人死亡率等。伤害程度评估可参照伤害严重度计分法(tss)，国际残缺(损)、残疾(伤残、失能)、残废(障)分类(IODH)。评价伤害造成损失的指标有潜在寿命损失年(PYLL)、质量调整寿命年(QALYs)、失能调整寿命年(DALY)，以及计算直接和间接经济损失L5 J。生态学研究分为生态比较研究和生态趋势研究。前者通过比较工伤发生率在不同人群中的分布有无异同来识别高危人群和高危行业。后者通过连续观察不同人群中工伤发生率而了解工伤发生随时间变化的趋势。

2．2 分析性研究

描述性研究为病因分析提供了线索，确定危险因素需要进行分析性研究。常用的分析性研究有病例对照设计、回顾性队列研究。病例对照设计简单方便，节省人力物力，是经典设计之一，常用于研究相对固定的暴露因素与工伤结局之间的关联程度。但是，测量既往危险因素的暴露状况，可能存在回忆偏倚、错分偏倚，对照与病例的可比性不强等缺点。

1991年,新的流行病设计适用于研究短暂暴露对急性伤害危险性增加的情况。通过询问工人发生伤害前一段短暂时间内的暴露情况，与该工人未受伤前同一段时间内的暴露情况相对比，来确定引起伤害的危险因素。设计有效避免了某些混杂因素(如性别、年龄、智力、遗传、社会经济因素等)的影响，而且还有节约样本量的优点。由于使用了自身前后对照，其最大弱点就是不能排除随时间而变化的因素的影响，所以下结论前要结合专业知识讨论暴露与结局联系的真实性。针对以上不足，Navi提出了对称性双向病例交叉设计研究事件发生前后的暴露情况，可控制暴露的时间趋势带来的混杂。Sorock等L9J采用该方法识别手外伤的危险因素，他发现在陌生环境下或使用不熟悉的生产工具，发生手外伤的相对危险度RR为25．5(95％CI 18．4～35．2)，采用新的生产工具、注意力分散与饮酒都可使RR显著性升高。 。

还有学者将各种设计方法联合起来组成杂交设计，例如巢式病例对照设计(nested case control study)、病例队列设计(casecohort st．dy)等。Sarreto等运用回顾性巢式病例对照研究，对巴西某钢铁公司的致死性工伤进行的研究表明，工作环境中高温、噪声、粉尘、蒸气、轮班作业、手工作业是致死性工伤的危险因素。1986年Prentice RL提出病例队列设计，主要用于发病率很低的巨大队列，分析发病的影响因素，例如人群特征、工作内容、环境因素等。其优点是验证病因假设的能力较回顾性研究强，选择对照方便，设计效率高，可获得危险因素的估计RR值。

与前瞻性队列研究相比，有花费人力、物力较少，节约随访时间等优点。

2．3 干预性研究

工伤干预性研究主要用于预防工伤发生，也可以用来验证病因假设。围绕前期研究发现的危险因素制定干预措施，可总结为“四E干预”：工程干预、教育干预(education intervention)、强制干预(enforcement intervention)和经济干预(oc0n0n1ic intervention)，还要严格贯彻实施“三同时”。

干预评价分三阶段。① 过程评价。分析项目实施的可行性和有效性，及时对项目作必要修正和调控，评价方法有：记录干预工作进程，及时总结不足；专题讨论；抽样调查干预实施情况等。② 近期与中期评价。着重评价“人、设备、环境、组织管理”四大要素是否改变。评价方法有：知信行(KABP)问卷、环境监测、生物监测、管理系统评分等[52。③ 远期评价。分效果、效益、效用和费用几个方面进行评价。干预效果的最直观的指标是工伤率、重伤率、工伤死亡率变化。干预效益又分为有形和无形两类，有形效益主要反映由于干预措施而节省的经济资源，如减少工伤诊疗费用、因伤误工等损失；无形效益则是不能用货币直接衡量的精神损失。效用指标主要反映工伤人员生活质量的改善情况，如踟I，、DAIY、QALYs等指标变化。费用分析则评价干预过程消耗的资源，研究投入与产出的关系，常用的分析方法有：最低成本分析(MCA)、费用一效果分析(cEA)、费用一效益分析(CBA)、费用一效用分析。

Fbderick总结了近年12项干预性研究后，发表的一篇系统性综述指出：这类研究几乎都没有设立随机对照组，大部分准试验研究的对照组与病例组来自不同时期或不同人群，使得可比性大大降低。但是，综合这12项研究的结论之后，作者仍然认为各种干预措施能有效地降低工伤发生率。为进一步加强研究设计的科学性和可行性，建议采用随机对照试验randomcon—troltest)来衡量干预措施的效果。

3 完善工伤监测系统

我国工伤流行病研究起步晚，一个主要原因就是没有完善的工伤监测系统。工伤事故由各级安全生产监督管理部门逐级上报，仅仅要求上报重伤和死亡案例，单纯的轻伤事故只报告到企业负责人和企业安全技术部门即可。此外，一些重大事故瞒报、私有企业雇工死亡漏报现象屡见不鲜。发达国家工伤研究开展早，资料收集途径广泛，采用标准化分类，结果可信度高，具有可比性。在美国，完善的致死性工伤监测系统有两个：① 国家职业安全与健康研究所(N I)下属的全国外伤性职业死亡监测系统(NTOF)；② 劳工统计局(BLS)下属的致死性工伤普查系统(CFOI)。这两个系统都以人群为基础收集资料，CFOI从以下途径获得信息：居民死亡证明、国家或地方赔偿报告、职业安全与卫生管理署(OSHA)专项调查、国家或地方安全部门、医疗卫生登记报告、国家或地方农业部门、机动车事故报告等。

开展工伤监测需要专门机构长期、连续、系统地收集资料，然后进一步将原始资料整理、分析、解释，转化为有价值的信息，最终将其反馈给管理和决策层，指导预防工作开展。为加快我国工伤研究的开展，需要尽快建立符合我国国情的工伤监测系统，不仅要收集重伤和死亡信息，同时也应收集轻伤事故信息，以利于全面探讨工伤发生原因和开展干预性研究。