职业病诊断机构申请表

申请单位名称

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邮编

法定代表人

职务

申请类别

（1）新申请 （2）延续 （3）扩项（在序号上打“√”）

申请项目

1、尘肺            2、职业性放射性疾病

3、职业中毒        4、物理因素所致职业病

5、职业性传染病    6、职业性皮肤病

7、职业性眼病      8、职业性耳鼻喉口腔疾病

9、职业性肿瘤     10、其他职业病

（在序号上打“√”）

所附资料清单

1、法人资格证明材料（复印件）；

2、医疗执业许可证（复印件）；

3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；

4、职业病诊断医师资格证（复印件）；

5、职业病诊断相关仪器、设备清单；

6、职业病诊断管理制度；

7、申请延续或扩项的提交《职业病诊断机构批准证书》（复印件）；

8、申请延续或扩项的提交取得资质后诊断工作总结；

9、其他有关资料（详细列出）：

姓名

性别

出生年月

职称/务

科室

从事专业

工作年限