小儿铅中毒性脑病误诊乙型脑炎1例

患儿男，2岁。1996年7月15日晚约11时突发高烧(40℃)，腹痛剧烈，呕吐(为胃内容物)后昏迷，继之出现频繁抽搐(为全身抽动，约4小时出现1次，每次约2~3分钟后停止)，伴大小便失禁，于1996年7月16日上午11时20分入某医院传染科住院治疗。

临床检查：神志不清，T40℃，P 100次/分，R24次/分，BP未测，体重10 kg，面色灰白呈急性病容，浅昏迷状，皮肤巩膜无黄染及发绀，浅表淋巴结不大，头颅无畸型，双瞳等圆，对光反射迟钝，咽不充血，扁桃体不大，颈抗(+)，胸廓无畸型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性口罗音，心率快、律齐，未闻及病理性杂音；腹部呈舟状，脐周有轻度压痛，脊柱四肢无畸型，双下肢无水肿，巴氏征、布氏征和克氏征(+)，腹壁反射和提睾反射(-)。双侧肢体不能自主活动，肌张力减退，双侧呈软瘫，右腕下垂，手旋前时拇指掌屈，大小鱼际、指间肌轻度萎缩，右侧肢体尤甚。

实验室检查：RBC 4.38×1012/L，WBC21.0×10９/L，Hb97.0 g/L。血细胞总数：0.156×109/L。肝功能正常，HBsAg(-)。脑脊液常规:蛋白0.30 g/L，糖2.8 mmol/L，氯化物110 mmol/L，细胞数0～5个/微升，压力1.96 kPa，细菌培养(-)，血液细菌培养(-)。疑诊为：乙型脑炎。给予抗病毒及对症治疗3天，无效。患儿一直处于浅昏迷状，每天抽搐5～6次，每次持续2~3分钟后停止。进一步询问病史，方知患儿之父从事铅作业。特请州卫生防疫站职业病科医师会诊，经检查发现患儿牙龈边缘有明显蓝黑色铅线，双侧肢体不能自主活动，肌张力减退，双侧呈软瘫，右腕下垂，右侧手旋前时拇指掌屈，大小鱼际、指间肌轻度萎缩，右侧肢体尤甚，脐周有轻度压痛。查尿铅为0.11 mg/L,尿粪卟啉(+)，诊断为“铅中毒性脑病昏迷型”。

治疗与转归：用依地酸二钠钙等药驱铅，用药4天、停药4天为一疗程，继续抗抽搐、降颅内压、保脑等对症治疗。驱铅第1疗程第2天尿铅为5.68 mg/L，尿粪卟啉(－)，患儿清醒(之前一直是浅昏迷状)，体温降至38℃(之前体温在39~40℃),说明驱铅效果较好。驱铅第2疗程第2天尿铅为2.999 mg/L，尿粪卟啉(+)，患儿神志清楚，体温恢复正常(37℃)，但发现目光迟钝，疑有视力障碍。驱铅第3疗程第2天尿铅为0.082 mg/L，尿粪卟啉(-)。经3个疗程驱铅，临床症状明显好转，双目反应正常，左侧肢体有自主运动，右侧稍差，每天夜间仍有2次小抽搐；继续抗抽搐、降颅内压、保脑等对症治疗(第3疗程尿铅为0.082 mg/L后停止驱铅)7天后(第3疗程后)，抽搐未发，能下床行走，肢体基本恢复正常，饮食正常，查尿铅为0.08 mg/L，尿粪卟啉(-)，基本恢复正常出院，出院后经随访6个月完全恢复健康。

现场调查：小作坊于1995年7月开始生产机动车辆蓄电池，该作坊为砖木结构小工棚，高2.6 m，建筑面积约20 m２，通风条件差。患儿其父每天用铁锅熔铅10 kg和焊接板等，手工操作约10小时，无任何防护设备。患儿于1996年2月后经常随其父在小作坊内玩耍，每天约8小时，到发病时约150天。父子俩在小作坊内经常不洗手便更衣进食。测定室内铅尘浓度为4.23 mg/m3，超标83.6倍(标准0.05 mg/m3)，铅烟浓度为0.67 mg/m3，超标21.33倍(标准0.03 mg/m3)。

讨论　本例患儿铅中毒性脑病与在小作坊内玩耍和进食有直接关系。小儿铅中毒与成人铅中毒不一样，儿童中枢神经系统处于生长发育阶段，对铅的敏感性高，在同样接触条件下，儿童出现铅中毒症状较重。患儿与其父在同样铅作业环境，仅患儿发生重症中毒。

详细询问病史是疾病确诊的基础。本例临床医师误诊为“乙型脑炎”主要是考虑发病年龄(以2～6岁儿童为最常见)、季节(我国流行高峰通常在7~9月),且高烧、呕吐、抽搐、昏迷等临床症状类似乙型脑炎。经治疗无效和脑脊液检查正常再进一步询问接触史，才想起铅中毒的可能， 是应该记取的教训。全面、仔细的体检是疾病确诊的关键。本例临床体征(昏迷、频繁抽搐伴周围神经损害征象、腹痛剧烈、面色灰白呈急性病容、牙龈边缘有明显蓝黑色铅线和尿铅增高)是诊断铅中毒性脑病的重要依据，这些体征不应与乙型脑炎相混淆。