山西：农民工医疗保障问题及对策

      目前，我国平均外出6个月以上的流动人口将近2亿，其中78%左右为从农村到城市的流动人口 。山西省地处中部，矿产资源丰富，但是经济发展水平不高，所以流动人口比较多。据山西省人口计生委统计：2006年10月至2007年9月，共有299.95万流动人口进出该省，其中流入该省人口数为148.97万，流出人口数为150.98万，其中大部分是农民工 。

      一、农民工健康状况现状堪忧

      山西农民工大多从事煤炭、建筑装潢、环卫、粮油等生意。首先，饮食居住卫生条件较差，他们大多合伙租住在偏僻的简易房里面，每个房间里住五六个人，而且不具备洗浴等基本生活措施，生活质量低下，再加上工作时间长、生活不规律，长期处于慢性疲劳状态，容易罹患职业病、肠胃、心血管等疾病。

      其次，劳动保护不够，权利保障差，身心容易受到伤害。有的用人单位不签订劳动合同或者签订“霸王合同”、“生死合同”的现象比较普遍，农民工大部分没有组织可以依托，再加上知识水平的限制和自身法律意识薄弱，不能有效地维护自己的合法权益。面对要“饭碗”还是要“保障”的两难抉择，迫切需要工作的农民工通常会放弃“保障”需求，选择“饭碗”，而且在农民工为了生活不得不廉价出卖劳动力不敢争取个人利益的情况下，很多用工企业不给农民工办理医疗等社会保险。有的企业经营者为了减少成本，在有毒、有害的岗位大量使用外地农民工，致使其发生职业病和工伤事故的比例较高，农民工已经成为职业病的高危人群。

      最后，由于农民工健康意识薄弱，经济承受能力差，所以有病不能得到及时治疗。农民工薄弱的健康意识和有限的经济承受能力，给他们带来了不少健康隐患。不少农民工认为，自己年轻，身体抵抗能力强，即使有小病小痛也没有必要去医院检查。有的农民工缺乏必要的卫生保健知识，做不到早期预防和早期治疗，延误了最佳治疗时机，从而使小病发展成大病。但绝大多数的农民工是由于没钱看病而“望医院而止步”。当农民工生病之后，不少农民工根本不去看，硬撑着；有些农民工根据以往生病的经验或者他人的经历，自己在药房里买药吃，除非得大病，否则不去正规医院就诊。这样，游离在城镇职工和传统农民之间的农民工就失去了在社会保障体制中应有的权益。

      二、现行的农民工医疗保障措施缺乏可行性

      关于农民工的医疗保障问题，学术界一直存在争议。有学者认为，农民工离土离乡在城市打工，应当将农民工全部纳入城镇医疗保障体系；也有学者认为，农民工虽然暂时在城市打工，但最后大多数农民工还是要回到农村，所以建议将农民工的医疗保障全部纳入到现行的新型农村合作医疗中。

      上述观点都有一定道理。笔者认为，如果强行将所有农民工纳入城镇医疗保障体系，其后果可能是企业对农民工的吸纳的数量下降，或者企业采取“上有政策，下有对策”的阴奉阳违之举。为此，国家将会付出很大的监督成本，当某项制度执行的监督成本过大时，则可以说明此项制度是失败和无效的。而且，不少农民工由于文化水平的限制和所从事行业的低技术性，收入有限，即使政策允许他们加入城镇医疗保险，囿于经济条件的制约，绝大多数农民工是不可能参与的，所以此法在短时间内不具有可行性。

      对于将全部的农民工纳入新型农村合作医疗的保障体系，也不现实。而且细推敲，新型农村合作医疗其实将农民工这个群体隐形地排除在外。因为不少农民工常年不回家，在农村加入合作医疗，一旦生病再赶回去到定点医院看病，距离近的尚且可以接受，距离远的光是路费也花不起，与其回家在定点医院治疗不如就近在条件较好的医院治疗，而且在定点医院报销医药费时，需要带上“本人的《合作医疗证》、有关身份证明、所在医院药费发票原件、费用清单、出院小结、缴费发票复印件和村级证明或者是用人单位证明”，在这种情况下，加入合作医疗对于这部分农民工其实没有多大益处的。所以，对于农民工的医疗保障，绝对不能搞一刀切。

      山西省为解决农民工在该省城镇务工期间的医疗保险问题，制定了《关于农民工参加基本医疗保险的暂行办法》。事实上，在山西省，真正为农民工缴纳基本医疗保险的企业少之又少，与此同时，从政府到企业，对农民工的医疗卫生保障存在观念上和认识上的障碍，导致政府对用人单位的监管力度较低，缺乏强制性，企业更是能躲就躲，能拖就拖。而且由于农民工在劳资关系中处于不利地位以及政府相关部门监管不力，很少有企业为农民工缴纳各种保险费用，而且现行的城市医保政策缴费率和自付比例相对较高，对经济状况不太好的农民来说有一定困难。

      三、尝试采取的措施

      中国人民大学教授、全国人大常委会委员郑功成在诸多场合和报刊提出了“分类分层”保障农民工健康、构建多元化健康保障类型的主张 。

      对于已经城市化的农民，可以尝试将他们纳入城镇基本医疗保障体系；对于季节性的农民工应把他们纳入正在建立的新型农村合作医疗制度中；对于流动性很强的农民工，应该采取灵活的措施。如利用一些农民工维权团体、NGO组织等来维护和保障农民工的合法权益。

      在为农民工制定相应的医疗保障的同时，更重要的是，要增强农民工的维权和健康意识。农民工是改善自身医疗卫生状况的主体，如果没有主体意识的觉醒，外界就不会关注、措施难以到位、政策难以落实，改善医疗卫生状况也就无从谈起。要增强农民工的维权和健康意识，一方面需要各级政府就有关知识开展培训，提高他们的健康意识；另一方面，农民工要加强学习，提高风险意识，尤为重要的是，农民工要团结，建立守望互助的组织，以增强与资方谈判的能力和抵御风险的能力。

      最后需要指出的是，目前针对农民工的各项医疗保障制度，都只是过渡性的。随着经济的发展，社会主义市场经济的不断完善，现代企业制度在各类企业的真正实施以及城乡二元结构的彻底废止，这些针对不同身份的劳动者实施的不同的医疗保障制度，必然会被包括各类劳动者在内的统一的医疗保障制度所代替。