急性刺激性气体中毒治疗中应注意的几个问题

急性刺激性气体中毒主要损害呼吸系统,轻者表现呼吸道炎症(支气管炎、肺炎),重者出现中毒性肺水肿、喉水肿。现结合我院收治的16例病人对急性刺激性气体中毒救治中应注意的几个问题进行探讨。

1　临床资料

    16例患者中男12例、女4例;年龄21—58岁,平均46岁;其中氮氧化物中毒4例,硫酸二甲酯中毒12例;轻中度中毒12例,重度中毒4例(肺水肿3例,喉水肿1例)。

2　主要症状、体征

    全部患者均于发病后12 h内入院,均有呼吸道刺激症状,10例伴眼痛、流泪。查体: 10例病人眼结膜充血,全部病例均有咽充血, 1例悬雍垂水肿, 8例病人肺部有干湿音。

3　实验室检查

    全部病例均有白细胞总数及中性粒细胞增高。10例胸片见双肺纹理增强、紊乱。3例病人双肺上中下有淡片状阴影。

    3例重度中毒病人血气分析示低氧血症。

4　治疗与转归

    全部病例入院后,卧床休息,吸氧,糖皮质激素防治肺水肿(根据症状、肺部体征、胸片、血气分析决定用药剂量),给予雾化吸入(地塞米松5 mg、庆大霉素4万单位、4%碳酸氢钠10 ml)每日3—5次不等。全部病例给予抗生素防治感染。1例病人喉水肿,予以气管切开。8例病人双眼化学性灼伤给予局部冲洗,滴抗生素眼药水等治疗。1例肺水肿治疗过程中出现高血压,血压高达210/100 mm Hg,并伴有胸闷,气短加重,给硝普钠治疗后好转。8例于住院24—72 h内肺部音消失, 3—5 d内胸片见逐渐吸收好转。全部病例均治愈。

5　讨论

    急性刺激性气体中毒来势凶猛,对呼吸系统损害严重,处理不当易产生严重不良后果。救治中应注意以下几个问题。

    5·1　糖皮质激素的应用

    糖皮质激素有减轻肺泡上皮及内皮细胞损伤的作用,可减少渗出,减轻炎症,缓解气道痉挛,扩张血管、疏通微循环,防止发生阻塞性细支气管炎及纤维化。本组治疗体会是,如病人有呼吸道刺激症状,肺部有干湿音者均应使用糖皮质激素治疗,预防肺水肿的发生;对于有肺水肿表现者(胸闷、气短严重、肺部湿音广泛、胸片改变明显、血气分析有低氧血症)及喉水肿表现者(气短、声音嘶哑、声带水肿),糖皮质激素应足量,并应严密观察肺部体征变化,根据症状、肺部体征、血气分析决定用药剂量。

    老年人应用糖皮质激素时应注意监测血压、血糖、血离子,及时发现激素的不良反应。本组1例病人应用激素过程中出现高血压,应用降压治疗后好转。本组应用激素病例均使用H2受体拮抗剂,以防应激性溃疡的发生,其中4例病人地塞米松剂量超过100 mg,应用了H2受体拮抗剂均无应激性溃疡的发生。老年人在应用糖皮质激素过程中若出现异常,应及时减少用药剂量,并应酌情给予降压、降糖、补钾治疗。

    5·2　正确区分中毒性肺水肿与急性左心衰

中毒性肺水肿是指吸入高浓度刺激气体后所引起的肺间质及肺泡液体过多积聚为特征的疾病。本组1例重度氮氧化物中毒者来诊时血压正常,既往无高血压病史。查体:双肺部干湿音,应用地塞米松治疗后肺部体征消失,但于入院第3日病人胸闷、气短加重,不能平卧。查体肺底部湿音,考虑激素剂量不足,增加地塞米松用量,症状不见好转,且血压增高达210/100 mmHg,考虑高血压、左心衰,给予硝普钠降低血压,减轻心脏负荷治疗后,症状、体征改善,血压恢复正常。此例病人为应用激素过程中诱发了高血压,血压过高导致了急性左心衰。此时应积极降血压、控制心衰,而不应考虑激素用量不足盲目增加激素的用量。老年人心肌肥厚发生率高,导致舒张功能障碍,心肌储备功能下降,在急性应激状态、血压急剧升高时,易发生急性左心衰。因此,正确区分中毒性肺水肿与急性左心衰在治疗上具有重要意义。　　　

5·3　注意区分喉水肿与肺水肿

    本组1例病人来诊时胸闷、气短明显,肺部听诊湿音。

    给予足量地塞米松治疗后体征好转。但仍感胸闷、气短,血气分析、胸片检查均未见异常。病人声音嘶哑,悬雍垂水肿明显,经耳鼻喉科会诊诊断喉水肿,给予气管切开治疗后症状改善。故正确区分喉水肿与肺水肿对于治疗措施的选择具有重要的意义。

    5·4　密切接触者或有轻度症状者的处理

    对于接触刺激性气体或有呼吸道刺激症状者,胸片无异常,肺部无阳性体症者,也应严密观察24—48 h。卧床休息,密切观察呼吸、脉搏及肺部体征,必要时动态观察胸片。观察期间应避免精神紧张、情绪激动、过多活动等,否则可引起肺毛细血管流体静压增高,触发肺水肿。对于氮氧化物中毒者观察时间应延长至72—96 h,因其潜伏期可长达72 h。对于重度氮氧化物中毒者病情好转后应继续观察2周,因该毒物有发生阻塞性支气管炎的可能。

    5·5　全局思想

    急性刺激性气体中毒可引起结膜炎,角膜上皮可有弥漫性浸润,甚至上皮脱落,还可导致喉水肿。故除注意呼吸道病变外,眼部、喉部病变也不应忽视,应及时处理,对于诊断分级及治疗有重要意义。本组10例病人有眼痛、流泪等症状,经眼科会诊诊断为双眼化学性灼伤,给予局部冲洗及抗生素眼药水防治感染。

    5·6　防治感染

    急性中毒患者的气道和肺泡有组织损伤,大量使用肾上腺糖皮质激素易发生感染,需早期足量应用抗生素。本组全部病例给予抗生素防治感染,重度中毒者抗生素联合应用。